闲来十三水聚焦4亿慢病人群 商业保险如何破解“控费”难题?

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2020-05-17 07:17

2020年初突发的疫情引起了全世界关注,闲来十三水将全民的健康意识提升到了前所未有的高度,但不可忽视的是,除了全球面对的新冠疫情,作为中国社会的头号健康威胁,慢性病防治工作已引起各界高度重视。

根据中国疾控中心慢病中心全国的死因监测系统显示,慢性病及并发症是造成我国居民最主要的死因,导致的负担占总疾病负担的70%以上。65岁以上老年人位居前三位死亡的原因分别是心血管疾病、脑血管疾病和恶性肿瘤,这三种疾病占到老年人群死亡的70%以上。此外,60岁以上的老年人群高血压患病率高达58.3%,糖尿病患病率高达19.4%,75%以上的老人都至少患有1种慢性病,健康状况不容乐观。

另据《联合国人口展望(2017)》预计,2022年中国将进入深度老龄化社会(65岁以上人口比重占14%以上),2033年进入超老龄化社会(占21%以上),带来的医疗需求挑战可能是始料未及的。与此同时,慢性病正向着年轻化发展,慢病人群保障需求持续释放,医保基金的支付压力越来越大。

商业保险一直被认为是社保的有力补充,面临的慢性病管理是一个非常具有潜力的市场,然而大多数保险公司却对此避而远之,普遍没有足够的信心控制风险,针对慢病人群的服务和产品供给严重不足。

随着社会发展和科技进步,在医疗健康与互联网加速融合的时代背景下,商业保险机构纷纷开始探索新的发展模式,寻求“带病入保”控费难题的破解之道。这也给医疗健康领域的科技创新企业创造了新的机会,挖掘数据价值、整合优质资源,跨界融合发展成为大趋势。

激发商保参与,慢病管理大有可为

2017年颁布的《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》提出,将改善医疗质量、提高居民健康期望寿命、提升慢病规范管理率与达标率、降低重大慢性病过早死亡率等作为未来几年的核心目标。

与此同时,国家通过税收优惠政策鼓励商业健康保险参与发展,商业保险被认为是基本医疗保险的重要补充,但巨大的潜在需求仍未能有效转化。传统商业保险承保的基本原则是被保险人在投保时必须是健康体或标准体,而慢病人群由于个体差异较大,承保风险很难控制,带病人群想要参保会面临一系列难题,例如健康评估、风险筛查、慢病管理、健康教育等专业服务。

一方面,商保公司无法系统的对疾病发生率、医疗费用支出率等信息进行研究,很难有效控制患者带病投保、不合理用药、过度诊疗等行为。同时,由于商保公司缺乏动态交互,持续追踪参保人员健康状况的手段,产生信息不对称,无法满足用户个性化、差异化的健康保障和服务需求。

另一方面,用户个体健康的高度差异化,使得健康管理需要相对精准的个体评估及干预管理方案,这让慢病管理成为具有高度挑战性、精准服务的行业,但国内起步较晚,同时也受到行业标准匮乏、效果评估困难和盈利能力持续性等一系列因素制约。所以,看似有数亿慢病人群的庞大市场,商业保险却一直很难建立起有效慢病风险大数据模型,同时也缺乏相应的核保和理赔机制,丞待创新发展。

不过,从国外案例来看,慢病管理由保险公司组织已经具有成熟经验,一般是自建服务体系或者通过第三方健康管理机构,对被保险人健康风险评估、慢性病管理过程的的跟踪与干预,保险公司可以将单纯的事后理赔转变为全过程的健康风险管理服务,从而实现更好控费。

数据驱动服务,解决保险控费痛点

根据国际经验,商业健康险最重要的专业能力是产品精算定价和风险管控能力,这需要以大量的健康医疗数据为基础,如用户的疾病发生数据、医疗费用数据、健康行为大数据等等,更需要信息互联互通。

在互联网、大数据和智能硬件高速发展的背景下,手机APP、可穿戴设备等已经成为慢性病治疗、监测、数据收集、管理、反馈与提醒的重要手段。健康科技加持保险机构将数据生态与慢病管理揉合,拓展服务功能和服务场景,为慢病监护,健康干预提供了极大便利,也为险企开发慢病险种提供支持。

这些正是妙健康等国内健康科技企业探索和实践的主要方向。妙健康自2015年创立以来,完成从物联网数据、人工智能、健康管理到医药医疗、保险保障的战略规划与商业布局,能够为健康险提供完整技术、产品及服务的科技运维能力建设,实现服务提升,目前已经服务多家中大型保险公司。

近日,妙健康推出服务于健康险行业的“M-TPA”平台,与险企共同建立了动态健康风控算法,通过大数据模型以及生活方式医学为保险用户提供健康管理服务。这将一改慢病险种风险难以控制的局面,降低慢病人群入保门槛,扩大保险机构承保范围,从而提升慢病险种的产品及服务能力。

围绕健康管理的“管”和“理”,妙健康通过精准的数字化、多维度的健康行为大数据接入和AI分析能力,为用户形成专属健康画像,制定“千人千面”的健康改善计划,并借助移动端和智能健康监测设备实现动态追踪,以及移动互联网游戏化运营方式解决依从性难题,帮助用户提高健康意识,降低慢病发生率。

妙健康还将国际前沿的加拿大国家健康管理中心(CWI)引入国内,并将其22年之久的生活方式医学研究成果与自身的健康科技应用有效融合,进一步提升风险筛查、慢病管理的专业性和有效性,并在线下落地一系列基于AIoT的健康管理中心门店,实现从场内到场外、从线上到线下的一体化健康管理服务。

今年1月,国内保险巨头太平洋保险,在杭州、郑州两地先后与加拿大国家健康管理中心合作(CWI),开设两家太保CWI,为用户提供优质的保险保障的同时,也为用户提供优质的健康管理服务,为保险与健康管理的深度结合做出了示范。不仅能全场景满足保险客户的健康管理、风险保障、协同就医等需求,还能打通医疗信息壁垒,获取全生命周期的慢病信息,能够从“治未病”的高度节省医疗费用以及减轻医疗系统负担,并实现可持续管理。

对于保险公司来说,在数字化、系统化健康管理解决方案的加持下,过去慢病管理面临的难题都能迎刃而解,进一步实现降本增效。目前,国内允许带病投保、适合慢性病人群的保险产品推广力度在逐步增强,不断破除原有重理财、轻保障的传统保险模式,真正体现慢病险种的宝贵价值,把“预防为主”的理念落到实处,助力国民医疗费用“收窄出水口”,全面形成多层次、多元化的慢病防治和健康促进体系。

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